[Nom
& prénom]
[Adresse]
[Assureur]
[Adresse]
Fait
à [Ville],
le [date]
Objet : demande de mise en œuvre des
garanties de la prévoyance [santé
/ invalidité / incapacité / dépendance / retraite / décès]
Lettre recommandée AR
Madame, Monsieur,
Selon le cas :
Assuré(e)
auprès de votre compagnie d'assurance, j'ai
souscrit un contrat de prévoyance [santé
/ invalidité / incapacité / dépendance / retraite]
n° [numéro
de contrat].
Assuré(e)
auprès de votre compagnie d'assurance, [Nom
& prénom de l'assuré] a souscrit un
contrat de prévoyance décès n° [numéro
de contrat].
Selon le cas :
Le [date],
[j'ai
été victime d'un accident / je suis tombé(e) malade / j'ai
accouché / etc.].
Suite à mon invalidité
reconnue par la sécurité sociale le [date],
je suis [dans
l'impossibilité d'exercer mon activité professionnelle /
contraint(e) d'exercer mon activité professionnelle de manière
restreinte].
Suite à mon arrêt de travail
le [date],
je me suis retrouvé(e)
en situation d'incapacité.
Le [date],
je suis parti(e)
à la retraite.
Par la présente, je me permets de
demander la mise en œuvre des garanties de prévoyance [santé
/ invalidité / incapacité / dépendance / retraite]
stipulées dans le contrat.
Je vous joins les documents
suivants :
Selon le cas :
Dans l'attente d'une réponse
favorable, je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, mes
salutations distinguées.
[Signature]