[nom
et prénom]
[adresse]
Commission
de recours amiable de [caisse
d'assurance maladie]
[adresse]
[date]
Recommandé avec
AR
Objet : recours suite à un refus d'aide
financière demandée à cause de la maladie
Monsieur, Madame,
Je soussigné(e)
[nom et prénom], suis très ennuyé(e)
du refus que m'a signifié votre caisse après ma demande d'aide
financière alors que celle-ci est justifiée par les difficultés
financières résultant de la perte de salaire provoquée par
[mon/ma] [nom de
la maladie dont vous souffrez]. En effet, mes ressources
mensuelles ne s'élevant qu'à [x] €,
je n'arrive pas à payer à bonne date les dépenses absolument
indispensables. Il en résulte qu'à ce jour, je dois combler les
retards de paiements suivants :
Selon le cas
[x] €
de retard de loyer ;
[x]
€ de retard d'impôts ;
[x] €
de retard de paiement de ma facture d'électricité (je suis
d'ailleurs menacé(e) de coupure) ;
[x] €
de retard de paiement de ma facture de téléphone.
Je suis donc
conduit(e) à vous demander de bien
vouloir réexaminer ma demande et d'y donner une suite favorable pour
éviter que ma situation ne se dégrade encore plus.
Je vous adresse
ci-joint des copies des pièces suivantes :
Selon le cas
lettre de
rappel de mon bailleur ;
lettre de rappel des services
fiscaux ;
lettre de rappel de mon
fournisseur d'électricité ;
lettre de rappel de mon
opérateur de téléphone.
En vous
remerciant sincèrement à l'avance, je vous prie d'agréer,
Monsieur, Madame, mes salutations distinguées.
[signature]